Epidemia de dengue de 2019-2020

Epidemia de dengue de 2019-2020
2019-2020 dengue fever epidemic (1).png
     Sin casos, o sin datos suficientes     >1.000.000 de casos     100.000–999.999 casos     10.000–99.999 casos     1.000–9.999 casos     1–999 casos
Visita de sanitario a hogares para detectar posibles larvas de mosquito Bomberos como apoyo a los sanitarios
Larvas encontradas por sanitarios Búsqueda de lugares infectados de larvas

Escenario de la epidemia en Brasil, principal afectado a nivel mundial.
Agente patógeno
Patógeno Virus dengue
Tipo de patógeno Virus
Enfermedad causada Dengue
Datos históricos
Inicio del contagio Agosto de 2019
Nivel del contagio Epidemia
Lugares afectados Sudeste Asiático y América Latina
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico 

La epidemia de dengue de 2019-2020 es una epidemia de la enfermedad del dengue, causada por el virus del dengue (DEN) y transmitida por los mosquitos del género Aedes, en particular la especie Aedes aegypti, que ha provocado una epidemia en varios países del mundo, afectando principalmente al Sudeste Asiático y Latinoamérica.[1][2]​ Entre los países con mayor cantidad de enfermos y muertes se incluyen, en la región asiática, Filipinas, Vietnam, Malasia, Bangladés, Tailandia, Camboya, Laos y Singapur, mientras que en América se registró principalmente en Brasil, México, Colombia, Nicaragua, Paraguay, Bolivia y la mayor parte de Centroamérica.[3]

La propagación de la enfermedad ha aumentado en aquellas áreas donde han disminuido los niveles de vacunación, donde no se realizan las medidas de prevención adecuadas, y donde crece la población de mosquitos, que son los principales portadores de la enfermedad, y que pueden reproducirse en grandes cantidades especialmente en climas cálidos y húmedos.

Enfermedad[editar]

Típica erupción cutánea de la infección por el virus del dengue.

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, perteneciente al género flavivirus, que es transmitida por mosquitos, principalmente por el Aedes aegypti. Existen 5 tipos del virus de dengue. La infección causa síntomas gripales, y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrágico.[4]

Es una infección muy extendida que se presenta en todas las regiones de clima tropical del planeta, y últimamente en regiones de clima templado con veranos cálidos y húmedos. En los últimos años la transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública. En la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad. La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito.[5]

El número de casos de dengue ha aumentado dramáticamente desde la década de 1960, con entre 50 y 528 millones de personas infectadas anualmente. Las primeras descripciones datan de 1779 y su causa viral y la transmisión fueron entendidas a principios del siglo XX. El dengue se ha convertido en un problema mundial desde la Segunda Guerra Mundial y es endémica en más de 110 países. Aparte de la eliminación de los mosquitos, se está trabajando en una vacuna contra el dengue, así como la medicación dirigida directamente al virus.

Transmisión[editar]

Proceso de contagio del dengue.

El dengue es una enfermedad transmitida por la picadura de mosquitos hembras infectados del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti a nivel mundial, y otros como el Aedes albopictus en el sur de Asia y Europa, o el Aedes niveus en las zonas selváticas de Malasia. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante toda su vida. Afecta principalmente a países tropicales y subtropicales de Asia, islas del Pacífico, islas del Caribe, México, África, Centro y Sudamérica. La enfermedad se presenta en forma endémica (lo que muchas veces no se detecta) y epidémica,[6]​ y depende mucho de las precipitaciones, la temperatura y la urbanización rápida sin planificar.[7]

El mosquito, al alimentarse con la sangre de una persona portadora de dengue en su período febril, ingiere el virus, que se multiplica en su interior y, al cabo de unos 10 días, el mosquito puede transmitir la infección a otras personas no inmunes para el serotipo dado.[6]​ Tras la aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección durante 4 o 5 días, siendo 12 días el máximo.[7]

El Aedes aegypti vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domésticas como en jarrones, tarros, neumáticos viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada; son antropofílicos y se alimentan a la luz del día.[6]​ El Aedes albopictus se ha propagado por las zonas más frías de Europa gracias a su gran capacidad de adaptación y su toleración a las temperaturas bajas.[7]

El dengue también se puede transmitir por vía sanguínea, es decir, por productos sanguíneos contaminados y por donación de órganos.[8][9]​ En algunos países como Singapur, donde el dengue es endémico, el riesgo estimado de transmisión por transfusiones sanguíneas está entre 1,6 y 6 por cada 10 000 transfusiones.[10]​La transmisión vertical (de madre a hijo) durante la gestación o en el parto han sido descritas.[11]​ También se han dado dos casos probables de transmisión sexual, uno de mujer a hombre en Corea del Sur y otro entre hombres en España.[12]

Gestión[editar]

Tratamiento[editar]

A pesar de que no existía un medicamento específico para tratar esta enfermedad, actualmente sí existe un tratamiento basado en las manifestaciones clínicas que han demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guías de la OMS establecen tres grupos terapéuticos:

  • Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes,[13]​ en su lugar los pacientes deben tomar acetaminofén para el manejo de la fiebre y el dolor de cabeza
  • Grupo B: pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalización por al menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medición de hematocrito.
  • Grupo C: pacientes con diagnóstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.[14]

La búsqueda de tratamientos específicos para la enfermedad ha llevado a académicos a realizar estudios para reducir la replicación del virus, que está relacionada con la gravedad de las manifestaciones clínicas. Existen varios ensayos clínicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clínicos graves tienen el antecedente de exposición al virus, que genera una memoria inmunológica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposición desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunológico. Teniendo en cuenta esta explicación de la fisiopatología, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria como esteroides, cloroquina, ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la replicación del virus.[15]

Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente.

Casos registrados[editar]

*Obs.: La siguiente tabla a continuación refiere como 'casos' al reporte de todos los casos de dengue (sospechosos, probables, confirmados, no grave, grave y muertes).

Casos registrados a fecha 26 de junio de 2020
País, estado con reconocimiento limitado,
territorio dependiente, no incorporado o
de ultramar
Epidemia en 2019
[16][17][18][19]
Epidemia en 2020
[16][17][20][21]
Referencias
adicionales
Casos Muertes Casos Muertes
Bandera de Brasil Brasil 2 225 461 789 1 135 243 382
Bandera de Filipinas Filipinas 420 453 1565 50 169 173
Bandera de Vietnam Vietnam 320 702 54 31 966 3
Bandera de México México 268 458 191 30 444 11
Bandera de Nicaragua Nicaragua 186 173 30 25 882 0
Bandera de Indonesia Indonesia 137 761 439 68 753 446 [22][23]
Bandera de India India 136 422 132 65 0 [24][25]
Bandera de Colombia Colombia 127 553 87 58 219 33
Bandera de Malasia Malasia 127 407 176 50 511 88
Bandera de Honduras Honduras 112 708 180 15 372 9
Bandera de Sri Lanka Sri Lanka 105 049 90 21 649 0 [26][27]
Bandera de Bangladés Bangladés 101 354 156 292 0 [28]
Bandera de Tailandia Tailandia 98 741 106 10 938 9 [29][30]
Bandera de Camboya Camboya 65 000 24 2566 1
Bandera de Pakistán Pakistán 54 386 95 416 0 [31][32]
Bandera de Yemen Yemen 52 000 192 7400 59 [33][34]
Bandera de Guatemala Guatemala 50 432 66 3899 5
Bandera de Laos Laos 38 753 70 1394 4
Bandera de El Salvador El Salvador 27 470 14 3306 0
Bandera de Birmania Birmania 23 203 123 296 0 [35][36]
Bandera de República Popular China China 22 211 0 104 0
Bandera de República Dominicana República Dominicana 20 183 53 3231 0
Bandera de Reunión Reunión (ultramar) 18 188 14 1248 0 [37][38]
Bandera de Perú Perú 17 143 37 27 050 37
Bandera de Bolivia Bolivia 16 193 23 82 793 19
Bandera de Singapur Singapur 16 007 20 12 363 0 [39]
Bandera de Venezuela Venezuela 14 701 22 3460 7
Bandera de Nepal Nepal 14 662 6 36 0 [40][41]
Bandera de Paraguay Paraguay 11 811 9 219 255 73 [42]
Bandera de Costa Rica Costa Rica 9400 0 3729 0
Bandera de Panamá Panamá 9225 5 3304 3
Bandera de Ecuador Ecuador 8446 2 10 475 6
Bandera de Belice Belice 8302 0 473 0
Bandera de Jamaica Jamaica 7555 24 643 1
Bandera de Bután Bután 5400 6 5 0 [43]
Bandera de Maldivas Maldivas 4984 0 1912 0 [44][45]
Bandera de Nueva Caledonia Nueva Caledonia (ultramar) 3916 2 42 0
Bandera de Sudán Sudán 3823 11 ? ? [46]
Bandera de Cuba Cuba 3259 0 ? ?
Bandera de Guadalupe (Francia) Guadalupe (ultramar) 3230 0 5285 0
Bandera de Argentina Argentina 3220 0 49 525 25 [47]
Bandera de Polinesia Francesa Polinesia Francesa (ultramar) 3196 0 431 0
Bandera de Islas Marshall Islas Marshall 1635 1 1659 2 [48][49][50]
Bandera de Martinica Martinica (ultramar) 1530 0 4172 0
Bandera de Australia Australia 1419 0 190 0
Bandera de Antigua y Barbuda Antigua y Barbuda 1223 0 341 0
Bandera de Estados Unidos Estados Unidos 1158 0 127 0
Bandera de Dominica Dominica 1066 1 37 0
Bandera de Trinidad y Tobago Trinidad y Tobago 416 0 20 0
Bandera de San Martín San Martín (ultramar) 260 0 1508 1
Bandera de Guayana Francesa Guayana Francesa (ultramar) 250 0 4358 1
Bandera de Guyana Guyana 230 0 10 0
Bandera de Mayotte Mayotte (ultramar) 153 0 3533 16 [46][51]
Bandera de Aruba Aruba (ultramar) 106 0 0 0
Bandera de Haití Haití 93 0 9 0
Bandera de Surinam Surinam 86 0 157 0
Bandera de Barbados Barbados 44 0 0 0
Bandera de Chile Chile 38 0 7 0 [52][53]
Bandera de Puerto Rico Puerto Rico (mancomunidad) 30 0 182 0
Bandera de Bahamas Bahamas 27 0 0 0
Bandera de Islas Turcas y Caicos Islas Turcas y Caicos (ultramar) 19 0 138 0
Bandera de Anguila Anguila (ultramar) 6 0 6 0
Bandera de Bermudas Bermudas (ultramar) 2 0 0 0
Bandera de Uruguay Uruguay 0 0 14 0 [54]
Total 4 914 332 4692 1 960 612 1414

Principales países afectados[editar]

África[editar]

La epidemia de dengue ha afectado principalmente a los departamentos de ultramar franceses de África Oriental, Mayotte y Reunión. El brote en Reunión tuvo lugar desde principios de 2018, con un total de 24 930 casos autóctonos y 20 muertes asociadas, la mayoría de ellas producidas en 2019,[37]​ pero para principios de 2020 esos números fueron bajando.[38]​ Por otro lado, aunque se tenía constancia de un brote desde julio de 2019 en Mayotte, no fue hasta enero de 2020 que se disparó la cantidad de casos, con 3533 reportados del serotipo DEN-1 y 16 muertes a mediados de abril, siendo el mayor brote sufrido en su historia.[51]

América[editar]

Impacto demográfico en América, por la epidemia de dengue, la peor en su historia según la OPS.
     Sin casos      >1.000.000 de casos      100.000–999.999 casos      10.000–99.999 casos      1.000–9.999 casos      1–999 casos

La epidemia de dengue en América inició en 2019, que fue un año de récord, afectando especialmente a Brasil y América Central, con más de 3 millones de casos y 1500 muertes, siendo una de las peores registradas en la historia de América Latina y siendo seis veces mayor a los registros de 2018.[55][56]​ En 2020 aún persiste la epidemia en ciertos países como Perú, Brasil, Paraguay, en medio de una pandemia de coronavirus. Ya se reportan más de 100 000 casos confirmados y 100 muertes en lo que va del año en la región.

El Aedes aegypti se encuentra ampliamente distribuido por toda América, sobre todo en las zonas tropicales. Los únicos países que están libres del vector y del dengue son Canadá y Chile continental. En la isla de Pascua se detectó el primer caso autóctono en el 2002, posiblemente originado a partir de viajeros infectados, al igual que le sucedió en Tahití y Hawái en el 2001, y, desde entonces, se dieron brotes esporádicos.[57]

Mientras tanto, Uruguay no tiene dengue autóctono, pero sí tiene circulación del mosquito vector.[58]​ La mayoría de los casos en Uruguay son importados de otros países, llevando 14 desde principios de 2020,[59]​ pero desde febrero de 2016 se registraron casos autóctonos aislados, en el marco del aumento de casos de dengue mundial. En marzo de 2020 se confirman dos casos autóctonos en la ciudad de Salto.[60]

Brasil[editar]

Estados de Brasil afectados por el dengue:     Casos confirmados     Sin casos confirmados
La epidemia de dengue en Brasil comenzó a inicios de 2019, en dicho año se registró 789 muertos y 2.225.461 casos confirmados y para el siguiente año tenía registrado 121 muertos y 559.724 casos confirmados.[61][62]

Aunque es una enfermedad más común en Brasil, este brote está por encima de las cifras históricas en el país, principalmente en la región de la capital del país, Brasilia, que registró niveles de lluvia en el verano, mucho más altos que en años anteriores.[63]

Colombia[editar]

Departamentos de Colombia afectados por el dengue:     Casos confirmados     Sin casos confirmados

La epidemia de dengue en Colombia inició en 2019, en dicho año se registró 87 muertos y 127.553 casos confirmados y para el siguiente año tenía registrado 16 muertos y 41.365 casos confirmados.[64][65]

La epidemia apareció en 2019, en la costa atlántica colombiana hasta esparcirse en todo el territorio nacional.[66]

Paraguay[editar]

Departamentos por casos confirmados.     +1 000 casos confirmados     100-999 casos confirmados     50-99 casos confirmados     10-49 casos confirmados     1–9 casos confirmados

La epidemia de dengue en Paraguay inició a finales de 2019, en octubre aproximadamente, cuando la Dirección de Vigilancia de Salud emitió la alerta epidemiológica[67]​.

En total en dicho año (2019) se registraron 9 muertos y 11 811 casos confirmados, un año relativamente leve. Sin embargo hacia finales del año 2019 y principios del año 2020, el brote se expande a gran parte del país, por lo que en febrero el Gobierno promulga la Ley de Emergencia Sanitaria para afrontar el avance de la epidemia, una de las peores de los últimos años en el país -solo detrás de la epidemia de dengue del año 2013-.[68][69]

Poco después el mundo enfrenta una pandemia global de coronavirus, en el que Paraguay había reportado sus primeros casos hacia principios de marzo. Esto último provoca que muchas personas no puedan tener una asistencia médica adecuada debido a las medidas de prevención y restricción tomadas por el Gobierno con el fin de evitar la expansión del COVID-19.

La epidemia del dengue fue dada por terminada por el ministro de Salud Julio Mazzoleni el 27 de marzo de 2020, debido al descenso de notificaciones por dengue. Hasta entonces, los casos confirmados por laboratorio superaban los 27 000. Además se atribuyeron 53 muertes por dengue, y hubo 177 104 casos notificados, pendientes aún de confirmación laboratorial.[70]

El serotipo predominante en el país es el DEN-4, que sería el menos mortal, aunque se han detectado la circulación de los serotipos DEN-1 y DEN-2. Durante el año 2020 se siguieron reportando casos, aunque en menor medida que a principios del año (enero y febrero de 2020), debido al carácter endémico de la enfermedad (desde el año 2009). Para fines de julio el total de fallecidos se mantenía en 73 personas, ese mes también representó el primero sin circulación activa.[71]

Perú[editar]

Departamentos del Perú afectados por el dengue

La epidemia de dengue en Perú inició en octubre de 2019 en el departamento de Madre de Dios, al sureste del país. Para el 17 de noviembre, según el Ministerio de Salud se tiene registro de 16 fallecidos y 3000 personas infectadas,[72]​ convirtiéndose en el brote más grave del año.

Para febrero de 2020 se registraron 12 muertos y 5480 casos confirmados entre los departamentos de Madre de Dios, San Martín y Loreto, todos ubicados en la amazonia peruana.[73]

Asia[editar]

Bangladés[editar]

En Bangladés, la unidad de Control de Enfermedades Transmisibles (CDC) de la Dirección General de Servicios de Salud (DGHS) realizó una inspección de casas en la ciudad de Daca en enero de 2019, donde encontraron mosquitos Aedes tanto de larvas como adultos en diferentes partes de la ciudad. Según el resultado de la investigación, en marzo de 2019, la DGHS advirtió de un posible brote, alertando a las dos corporaciones de la ciudad sobre un posible brote en los próximos meses. Según el director de los CDC, Sanya Tahmina, también comenzaron a capacitar a los médicos y enfermeras a partir de febrero considerando la posibilidad de un futuro brote. El brote de 2019 en Bangladés comenzó principalmente en abril de 2019. Según la DGHS, 14 personas murieron y 19 513 personas se vieron afectadas en agosto de 2019, la mayoría de los cuales eran niños, y otras fuentes informaron que la cantidad de muertes ya había superado los 50. La DGHS confirmó que el brote que afecta a todos los distritos del país, con Daca como la ciudad más afectada del país y los distritos de la División de Daca entre las regiones más afectadas. El Instituto de Epidemiología, Control e Investigación de Enfermedades (IEDCR) esperaba que el brote continuara hasta septiembre de 2019. En agosto de 2019, el gobierno de Bangladés retiró todos los aranceles sobre las importaciones de kits de prueba de dengue.

Malasia[editar]

El Ministerio de Salud de Malasia informó que para el 3 de agosto de 2019, el número de casos en Malasia había alcanzado un récord de 80 000 en el año, con 113 muertes reportadas. Las mayores incidencias se registraron en los estados de Selangor, Johor, Kelantan, Sabah, Penang, Sarawak, Negeri Sembilan y Pahang, así como en los territorios federales. El gobierno de Malasia buscó contrarrestar la epidemia liberando mosquitos del género Aedes infectados con la bacteria Wolbachia, que se esperaba redujera la población de mosquitos.

Pakistán[editar]

En Pakistán, en el verano de 2019, más de 47 personas murieron y más de 30 000 fueron infectadas por el dengue, el peor brote de la enfermedad en la historia del país.[74][75]​ En octubre de 2019, el primer ministro Imran Khan dio cuenta del brote y solicitó un informe del asistente especial del primer ministro de los Servicios Nacionales de Salud, Dr. Zafar Mirza. [76]​ El 10 de octubre de 2019, un banco del Tribunal Superior de Peshawar envió una citación al secretario de salud provincial de Khyber Pakhtunkhwa para explicar la situación relacionada con el brote de dengue en partes de la provincia.[77]

Filipinas[editar]

En agosto de 2019, Filipinas declaró una epidemia después de que más de 622 personas murieron a causa de la enfermedad en ese país.[78][79]

Vietnam[editar]

En Vietnam, los casos de fiebre del dengue se triplicaron con respecto al año anterior, llegando a 88 000 a mediados de julio, con seis muertes.[80]​ Para el 19 de noviembre, Vietnam había registrado 250 000 casos con 50 muertes. La epidemia es más frecuente en la región sur del país, donde los lugareños almacenan agua de lluvia en contenedores para su uso en la agricultura, proporcionando un caldo de cultivo para los mosquitos. En la vecina Laos, los casos de fiebre del dengue excedieron los 11 000 a mediados de año, con 27 muertes, lo que llevó al Ministerio de Salud de Laos a recomendar que se drenen los posibles sitios de reproducción de mosquitos.[81]

Oceanía[editar]

En el verano de 2019 se confirmó un brote en Oceanía. Se informaron 276 casos y una muerte en las Islas Marshall, lo que provocó que el gobierno detuviera los viajes entre los centros urbanos de Ebeye y Majuro a las islas exteriores.[82]​ También se informaron brotes en Palaos, Estados Federados de Micronesia, las Islas Cook, Tuvalu y Filipinas.[83]

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. Duggleby, Luke; Siegel, Laure (30 de diciembre de 2019). «Asia's hardest year for dengue fever – in pictures». The Guardian (en inglés). Consultado el 24 de mayo de 2020. 
  2. Miranda, Boris (13 de febrero de 2020). «Por qué América Latina está registrando "la mayor epidemia de dengue de su historia"». BBC News. Consultado el 24 de mayo de 2020. 
  3. «Grave: mientras crece el alerta por el coronavirus, en la región ya hay más de 600 mil casos de dengue y más de un centenar de muertos entre Brasil y Paraguay este año». MisionesOnline. 11 de marzo de 2020. Consultado el 18 de marzo de 2020. 
  4. «Chapter 4, Prevention of Specific Infectious Diseases». CDC Traveler's Health: Yellow Book. Archivado desde el original el 21 de mayo de 2007. Consultado el 20 de mayo de 2007. 
  5. «http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/». 
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  8. Wilder-Smith A, Chen LH, Massad E, Wilson ME (enero de 2009). «Threat of dengue to blood safety in dengue-endemic countries». Emerg. Infect. Dis. 15 (1): 8-11. PMC 2660677. PMID 19116042. doi:10.3201/eid1501.071097. Archivado desde el original el 1 de mayo de 2009. Consultado el 28 de marzo de 2020. 
  9. Stramer SL, Hollinger FB, Katz LM, et al. (agosto de 2009). «Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety». Transfusion. 49 Suppl 2: 1S-29S. PMID 19686562. doi:10.1111/j.1537-2995.2009.02279.x. 
  10. Teo D, Ng LC, Lam S (abril de 2009). «Is dengue a threat to the blood supply?». Transfus Med 19 (2): 66-77. PMC 2713854. PMID 19392949. doi:10.1111/j.1365-3148.2009.00916.x. 
  11. Wiwanitkit V (enero de 2010). «Unusual mode of transmission of dengue». Journal of Infection in Developing Countries 4 (1): 51-4. PMID 20130380. 
  12. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (8 de noviembre de 2019). Transmisión sexual del virus dengue en España. Evaluación Rápida de Riesgo. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Consultado el 28 de marzo de 2020. 
  13. Dengue y fiebre DH: información para la Salud General, Centro de Control de Enfermedades (Estados Unidos), 22 de octubre de 2007.
  14. «Malagón JN, Padilla JC, Rojas-Alvarez DP. Guía de atención Clínica Integral del paciente con Dengue. Infectio. 2011; 15(4):293-301.». Archivado desde el original el 2 de abril de 2015. 
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